병원비를 많이 쓴 해에는 돌려받을 돈이 있을 수 있습니다. 그런데 가만히 있으면 안 들어옵니다.
병원비 환급금 조회로 찾는 것이 대개 본인부담상한제 초과분입니다.
핵심
- 1년 동안 낸 본인부담금이 상한액을 넘으면 초과분을 돌려줍니다
- 상한액은 보험료 수준 10개 분위로 갈립니다
- 비급여와 선별급여는 합산에서 빠집니다
본인부담상한제가 무엇인가
공단 안내 문장입니다.
과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도
1년치를 합산합니다. 한 번에 크게 쓴 경우뿐 아니라 여러 번 나눠 쓴 것도 모아서 봅니다.
상한액은 사람마다 다릅니다. 보험료 수준에 따라 10개 분위로 나뉩니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮아 더 빨리 초과합니다.
올해 기준 금액표는 공식 안내에서 확인하지 못해 이 글에 적지 않았습니다. 공단 페이지에서 해당 연도 표를 보셔야 합니다. 해마다 조정되기 때문에 작년 기준으로 계산하면 어긋납니다.
받는 방식이 둘입니다
같은 제도인데 경로가 갈립니다.
| 구분 | 언제 |
|---|---|
| 사전급여 | 같은 병원에서 진료 중 상한액을 넘으면 병원이 공단에 청구 |
| 사후환급 | 여러 병원·약국의 연간 합산이 넘으면 다음해 8월말경 환급 |
사전급여는 한 병원에 오래 다닐 때입니다. 내가 아무것도 안 해도 병원이 처리합니다.
사후환급이 우리가 찾는 쪽입니다. 여기저기 다닌 것을 공단이 1년치로 합산해 계산합니다. 그래서 다음 해가 되어야 알 수 있습니다.
작년에 병원비를 많이 쓰셨다면 올해 확인해 보실 시점입니다. 수술을 받았거나 입원 기간이 길었던 해가 대표적입니다. 만성질환으로 꾸준히 다니신 경우도 합산하면 넘을 수 있습니다.
병원비 환급금 조회는 세 곳에서 됩니다
공단이 대상자에게 지급신청서를 보냅니다. 그런데 받았다고 자동 입금되는 것이 아닙니다.
우편물을 못 보고 지나가거나, 주소가 바뀌어 도착하지 않는 경우가 있습니다. 그래서 직접 조회해 보는 것이 확실합니다. 이사를 했거나 우편물을 잘 확인하지 않는 편이라면 더 그렇습니다.
온라인은 국민건강보험 홈페이지, 건강보험25시 앱, 정부24
오프라인은 지사 방문, 팩스, 우편, 유선 1577-1000
정부24에서도 된다는 점이 편합니다. 다른 민원을 보는 김에 함께 확인할 수 있습니다. 앱으로 보시려면 건강보험25시를 받으시면 됩니다.
본인 계좌가 아니면 서류가 붙습니다
가족 계좌로 받으시려면 준비물이 늘어납니다.
- 직계 존·비속 계좌 — 가족관계증명서(상세), 신분증, 위임장
- 제3자 위임 — 수진자의 위임장과 신분증
부모님 병원비를 자녀가 처리하는 경우가 여기 해당합니다. 가족관계증명서는 상세여야 합니다. 일반으로 떼면 다시 가야 합니다. 발급 창구가 정부24가 아니라는 점도 미리 알아두시면 헛걸음을 줄입니다.
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가족관계증명서 인터넷발급합산에서 빠지는 것들
이걸 모르면 계산이 어긋납니다. 낸 돈이 다 들어가는 게 아닙니다.
공식 안내가 드는 제외 항목입니다.
“` 비급여 · 선별급여 · 전액본인부담 임플란트 · 2~3인실 입원료 추나요법 본인일부부담금 · MRI비용 · 상급병실료 차액 “`
비급여가 빠진다는 것이 핵심입니다. 병원비 영수증에서 큰 비중을 차지하는 것이 대개 비급여인데, 그 부분은 상한제 계산에 안 들어갑니다.
상급병실료 차액도 빠집니다. 1인실을 쓰신 경우 그 차액은 합산되지 않습니다. 입원비가 컸던 이유가 병실 등급이었다면 기대만큼 나오지 않습니다.
그래서 “작년에 몇백만원 썼는데 왜 대상이 아닌가” 하는 상황이 생깁니다. 총액이 아니라 건강보험이 적용된 본인부담금만 세기 때문입니다.
요양병원에 120일을 넘겨 입원한 경우에는 별도 상한액이 적용됩니다.
실손보험과는 다릅니다
둘을 같은 것으로 생각하시면 계산이 꼬입니다.
본인부담상한제는 건강보험공단이 하는 제도입니다. 건강보험이 적용된 본인부담금만 보고, 상한액을 넘은 만큼을 돌려줍니다. 따로 보험에 가입하지 않아도 건강보험 가입자면 대상입니다. 실손보험은 민간 보험사와 맺은 계약입니다. 비급여까지 보장 범위에 들어가는 대신 자기부담금이 있고 가입 조건도 다릅니다.
그래서 둘 다 해당될 수 있습니다. 실손으로 일부를 받고, 건강보험 본인부담금이 상한액을 넘었다면 그쪽에서도 환급이 나옵니다. 다만 실손에서 이미 보전받은 금액이 있으면 정산 과정에서 조정될 수 있으니, 양쪽에 같은 진료를 청구하실 때는 확인이 필요합니다. 반대로 실손이 없다고 포기하실 일도 아닙니다. 본인부담상한제는 보험 가입 여부와 무관합니다.
언제 확인해 보면 좋은가
해마다 볼 필요는 없습니다. 이런 해에 보시면 됩니다.
- 수술이나 입원이 있었던 해
- 만성질환으로 장기간 통원한 해
- 가족 중 누군가 오래 아팠던 해
- 요양병원에 입원한 해
특히 마지막이 그렇습니다. 요양병원은 입원이 길어지는 만큼 누적액이 빨리 쌓입니다. 120일을 넘기면 별도 상한액이 적용되니 계산이 또 달라집니다. 가족 단위로도 한 번 훑어보실 만합니다. 본인은 대상이 아니어도 부모님이 대상인 경우가 있습니다.
자주 묻는 질문
병원비 환급금이 무엇인가요?
1년 동안 낸 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 넘으면 그 초과분을 공단이 돌려주는 제도입니다.
자동으로 입금되나요?
아닙니다. 공단이 대상자에게 신청서를 보내지만 신청해야 지급됩니다.
어디서 조회하나요?
국민건강보험 홈페이지, 건강보험25시 앱, 정부24에서 됩니다. 전화는 1577-1000입니다.
언제 알 수 있나요?
여러 병원 진료를 합산하는 사후환급은 다음해 8월말경 계산됩니다.
비급여도 포함되나요?
아닙니다. 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실료 차액 등은 제외됩니다.
상한액은 얼마인가요?
보험료 수준에 따라 10개 분위로 나뉘고 연도별로 다릅니다. 공단 페이지에서 해당 연도 표를 확인하십시오.
부모님 것을 대신 받을 수 있나요?
직계 존·비속 계좌로 받으려면 가족관계증명서(상세), 신분증, 위임장이 필요합니다.
요양병원에 오래 입원했습니다.
120일을 초과한 경우 별도 상한액이 적용됩니다.
실손보험이 있으면 못 받나요?
별개 제도입니다. 실손은 민간 보험사, 본인부담상한제는 건강보험공단입니다. 다만 같은 진료를 양쪽에 청구할 때는 정산에서 조정될 수 있으니 확인이 필요합니다.
실손보험이 없는데 해당되나요?
됩니다. 건강보험 가입자면 보험 가입 여부와 무관하게 대상입니다.
확인 순서
- 작년에 병원비를 많이 썼는지 떠올립니다
- 영수증에서 비급여를 뺀 금액이 얼마인지 봅니다
- 공단 홈페이지나 정부24에서 조회합니다
- 대상이면 본인 계좌로 신청하는 것이 가장 간단합니다
- 가족 계좌라면 서류를 먼저 준비합니다
2번에서 대부분 판단이 섭니다. 총액이 크다고 대상이 되는 것이 아닙니다. 영수증에 급여와 비급여가 나뉘어 찍히니 그 구분을 보시면 됩니다.
치료를 받는 동안의 소득 공백은 다른 제도가 있습니다.
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